NEUROPATHIE  

Der Begriff

"Neuropathie" setzt sich aus den Wortteilen "Neuro" (einen Nerv betreffend) und "pathie" (Krankheit, Erkrankung) zusammen. Die Neuropathie beschreibt also einen krankhaften Nerven zustand.

Die Neuropathie ist ein Oberbegriff und kann zwei sehr verschiedene Erkrankungsarten betreffen:

  1. Erkrankung aufgrund einer Nervenschädigung, also im Sinne einer somatischen (= körperlichen, zum Körper gehörenden bzw. diesen betreffenden) Krankheit, oder

  2. die Nerven, das Nervensystem betreffend, als reizbare Schwäche (z.B. Nervosität, Neurasthenie, Neurose) mithin also im Sinne einer psychischen Erkrankung.

Letztgenannte Bedeutung ist aber mehr historisch zu sehen, viele benutzen dafür heute den Ausdruck "Nervenleiden".

Für die Schmerztherapie ist nur die Neuropathie im Sinne einer Nervenschädigung relevant.

Bevor wir in das Thema "Neuropathie" einsteigen, noch ein paar wichtige Vorbemerkungen zum besseren Verständnis.

Grundsätzlich können Schmerzen auf zwei verschiedene Arten zustande kommen:

Die Neuropathie ist auf eine Nervenschädigung zurückzuführen. Im eigentlichen Sinne wird der Begriff "Neuropathie" aber bei degenerativen (=. funktionelle Abweichungen von der Norm im Sinne einer Funktionsminderung) , tox ischen (= durch Gift bedingt), metabol ischen (= stoffwechselbedingt) und  ischämischen (= infolge einer Durchblutungsstörung) Schädigungen verwendet.  
Der Vollständigkeit halber werden im Folgenden jedoch alle Krankheitsbilder aufgeführt, die mit einem sog. neuropathischen Schmerz (= Nervenschmerzen infolge einer Neuropathie) einhergehen.

Ca. 40% aller Patienten in Schmerzambulanzen und Schmerzkliniken leiden unter neuropathischen Schmerzen (= Nervenschmerzen infolge einer Neuropathie) (Zenz 1987).

Eine Neuropathie bzw. ein neuropathischer Schmerz kann verschiedene Ursachen haben:

  1. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation

  2. Durchblutungsstörung

  3. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv

  4. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Ner ven

  5. Nervenstörung oder Nervenschädigung infolge einer Virusinfektion ((z.B. Herpes zoster (Gürtelrose))

  6. Zentrale (= das Rücken mark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

ad1: Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Am putation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Dieser Ne rvenschmerz tritt meist unmittelbar nach der Am putation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich ein Phantomschmerz erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
Bei Amputationen im Bereich der Beine stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelen ken und an der Wir belsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 
Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen sollten zur Behandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch gegen neuropathische Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich. 
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Nervenschmerzen hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen bei dieser Neuropathie -Form sehr hilfreich.

ad2: Eine häufig unterschätzte Komplikation der schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) stellt die ischämische Neuropathie dar. Bei der klinischen Symptomatik treten motorische Defizite (= Muskel schwäche) gegenüber Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zurück. Überwiegend handelt es sich um asymmetrische (= ungleich verteilte), nur die Beine betreffende Manifestationstypen. Alle Nerven faserklassen sind betroffen. Neben einer ischämische n Neuropathie findet sich häufig die Kombination mit der diabetische n Neuropathie, gekennzeichnet durch klinische und neurophysiologische Unterschiede. Die Therapie ist symptomatisch (= gegen die Krankheitszeichen gerichtet), und die Prognose (= Vorhersage über wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang einer Krankheit) wird entscheidend von dem zugrunde liegenden Gefäßleiden, aber auch von dem erhöhten kardialen (= das Herz betreffende) Risiko dieser Patienten bestimmt. (mod. n. Deutsches Ärzteblatt 97, Ausgabe 42)
Die diabetische Mononeuropathie (= Neuropathie eines einzelnen Nervs) führt zu Ausfällen im Bereich einzelner Hirnnerven (Augenmuskel-, Facialisparese (= Lähmung des Gesicht s nervs, dadurch Lähmung der Gesicht s muskeln)), aber nicht infolge von metabol ischen (= stoffwechselbedingten) Störungen oder Schädigungen, wie zu vermuten wäre, sondern durch Mikroinfarzierungen (= winzige, höhergradige Durchblutungsstörungen).

ad3: Mechanische Schädigung: 
Nach jeder Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II)bezeichnet, kommen. 
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühend- brennende Schmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung (Allodynie = Berührungschmerzen) ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). 
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung u. der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).  
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Nerven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzklinik) durchgeführt werden.

ad4: Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen den Ner venschmerz bei der Polyneuropathie (= Neuropathie mehrerer Ner ven). In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). 
In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
Die Patienten klagen über brennende Dauerschmerz en im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien und Hyperpathien (= gesteigerte Berührung sempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Nerven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskel funktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung dieser Neuropathie erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei Pol y-Neuropathie (= NeuropathieNer ven) Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.
Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie dieser Neuropathie bzw. Polyneuropathie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabet ischer Ketone. 
Das Antidepressivum Duloxetin (Cymbalta®), ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei einer d iabetische nn Neuropathie zugelassen worden.
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien (= Neuropathie mehrerer Ner ven) allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung..
 Gegen die Schmerzen bei einer Neuropathie Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Neuropathie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
 Analgetika (= Schmerzmittel): Pol yneuropathisch bedingte Ner venschmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rücken mark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen.
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte e Nervenblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Neuropathie sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Neuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet). Auch wirkt diese deutlich verbesserte Durchblutung dem gestörten Nervenzellstoffwechsel kausal (= ursächlich) entgegen.

ad5: Eine Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion liegt bei der sog. postzosterischen Neuralg ie (Zoster-Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster-Erkrankung, eine neurodermale (= Nerven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird diese Schmerzkrankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwir belsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus). 
Die Zoster-Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Nervenschmerzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 
Wenn der Ner venschmerz die Hauterscheinungen des Herpes zoster überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter dieser Herpes zoster-Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch (weiterhin) eine Allodyn ie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung dieser Neuropathie ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Dauerschmerz en, auch infolge einer Neuropathie, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. Bei Neuropathie sind dies:

  1. Information über die Erkrankung
  2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Analgetika, bei mehr anfallsartigen Schmerzen auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
  3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter  
  4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
  5. Akupunktur
  6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
  7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

ad6: Zent rale (= das Rücken mark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für Ner venschmerzen nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz.
Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter Nervenschmerzen, vorwiegend im Bereich der Beine. Teilweise tritt auch ein krampfartiger, viszeraler Schmerz (= die Eingeweide betreffender Schme rz) im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnit t wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung der Neuropathie bei einer Paraplegie (= Lähmung der Beine) kann die kontinuierliche per idurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tetrapleg ie (= Lähmung der Arme und Beine) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Ner ven-Schmerzen wirksam), Gabapentin oder Pregabalin, Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffendes Schmerzsyndrom), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thala mus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (apoplektischer-Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Ner venschmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgesie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpathie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mus hand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
 Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Neuropathie -Form ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Nervenschmerzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber auch deutlich teurer. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) gerade bei einer Neuropathie beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitäten bereich (= Arme und Beine) wiederholte Pl exus brach ialis-, N. femoral is- und/oder Isch iadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage. 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerz, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) erscheint die Durchführung von Nervenblockade n zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympath ische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympath ischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Arme und Beine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Pl exus brach ialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympath ische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

Wenn Schmerzen aufgrund einer Neuropathie längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

26.11.2006 k u www.neuropathie.org  

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